引言

• 体外膜肺氧合（ECMO）使用增多，患者常出现急性脑损伤（ABI），增加住院死亡率
• ABI在静脉-动脉（VA）ECMO比静脉-静脉（VV）ECMO更常见
• 缺乏高质量的ECMO患者神经监测和护理证据及推荐

方法

• 共识指南成员：国际多学科共识小组，来自ELSO各分会的30位专家
• 指南制定：文献搜索、总结，使用改良德尔菲法，三轮投票评估推荐声明

神经评估与监测

• 神经检查：床边系列检查是主要评估方法，建议插管前后进行基线评估，之后定期评估
• 镇静：充足的镇痛镇静至关重要，推荐使用标准化方案和评分系统
• 神经监测：标准化监测可提高ABI检测率和神经预后，介绍多种监测工具及证据

床边管理

• 动脉氧：避免早期严重高氧血症和低氧血症，不同类型ECMO情况不同
• 动脉二氧化碳：避免高二氧化碳分压，防止快速纠正导致脑缺血
• 温度：VA ECMO患者可考虑使用低温治疗
• 血压：个体化血压管理，根据脑自动调节功能调整

介入神经学、神经外科和神经重症监护

• ABI诊断：基于综合神经评估和脑成像
• 脑灌注优化：管理颅内压和血压，根据情况调整床头高度和血压目标
• 缺血性中风管理：一般不建议使用tPA，可考虑机械取栓和减压颅骨切除术
• 颅内出血管理：控制血压、停用抗凝，考虑手术或微创血肿清除

颅内压监测

• 脑室内出血伴脑积水的患者可考虑行脑室外引流，但ECMO患者有凝血功能障碍且需全身抗凝，置管出血风险高，仅适用于有死亡风险的患者
• 高颅内压风险患者可监测ICP或脑组织氧合，但未证实能改善长期预后，还可能增加实质出血风险

脑静脉窦血栓形成（CVST）

• 诊断需要对有血栓形成危险因素（如颈内静脉置管）的患者保持高度怀疑，临床表现多样，通过脑部CT诊断
• 治疗以全身抗凝为主，病情恶化者可考虑血管内机械取栓；颅内压升高者可考虑腰穿或脑脊液引流、使用乙酰唑胺及其他抗水肿干预
• 严重半球脑水肿患者可考虑去骨瓣减压术

神经预后评估

• 缺乏神经恢复时ECMO支持持续时间的决策

体外心肺复苏（ECPR）患者

• 综合评估方法包括临床检查、电生理测试、生物标志物评估和神经影像学检查
• 临床检查需排除镇静剂、电解质紊乱和低温等干扰因素，关注瞳孔和角膜反射，避免“自我实现预言”偏差
• 多种指标提示预后不良，但在ECMO患者中证据有限，神经元特异性烯醇化酶阈值可能超过100 μg/L

其他ABI患者

• 非缺氧缺血性脑损伤的神经预后评估较困难，数据较少，如卒中患者预后受多种临床因素影响
• 撤掉生命支持治疗的决策应个体化，多学科讨论并考虑患者意愿

其他神经疾病

• 卒中（缺血性和出血性）患者的预后受神经检查、年龄、功能状态、卒中大小和位置等因素影响
• ECMO抗凝期间发生颅内出血的死亡率和发病率极高，但缺乏撤掉生命支持治疗的相关数据，无法给出神经预后评估建议

脑死亡判定

• 系统评价表明可通过降低吹扫气体流量或添加外源性二氧化碳进行呼吸暂停试验来判定ECMO患者脑死亡
• 呼吸暂停试验困难时，首选脑血管造影或核素脑扫描

治疗目标讨论

• 治疗目标和临终讨论受文化影响，缺乏患者层面的研究指导
• 建议与患者家属频繁沟通，包括知情同意、早期设定目标、明确沟通和情感支持，公开讨论伦理问题
• 撤掉ECMO应是一个结构化过程，包括家属会议、症状管理、技术回路管理和丧亲支持

长期结局和生活质量

• ABI自然进展
• 脑成像结果对患者管理和后续结局的作用
• 长期认知和心理结局
• 对社会和护理人员的长期影响
• ABI患者的生活质量

出院前护理

• 进行临床检查和改良Rankin量表评估，有神经或认知功能障碍者行神经影像学检查
• 制定门诊护理计划，考虑就诊时间、地点和ECMO相关合并症
• 为患者、家属和护理人员提供综合教育和心理社会支持
• 评估并制定营养计划以促进康复

出院后护理

• 进行系列神经评估和生活质量评估
• 有神经并发症者由神经专科医生进行临床检查、神经影像学检查和其他针对性检查
• 根据基础疾病和合并症，按需随访专科医生
• 随访初级保健医生
• 建立集中安全的数据仓库，共享患者数据

神经结局和生活质量评估

• 使用国际认可、验证的测试定期评估ECMO幸存者的生活质量
• 所有患者出院和随访时评估改良Rankin量表，可根据当地实践和患者情况进行其他详细评估

知识差距与未来方向

• ABI预防和早期识别
• 介入神经学和神经外科
• 神经预后评估
• 长期结局和生活质量

结论

• ABI对ECMO患者的发病率和死亡率影响大，早期检测和及时干预可改善预后
• 建议对ECMO患者进行标准化神经监测和神经专业护理，多学科护理可提高长期预后和生活质量
• 需进一步研究ABI的易感因素、预防、神经影像学和管理